Définition:

Inflammation du disque vertébral et des plateaux vertébraux adjacents

Etiopathogénie:​

facteurs :

• diabète sucré

• éthylisme chronique

• immunodépression (surmenage physique/intellectuel, VIH, corticoides, immunosuppresseurs, chimiothérapie..)

mécanisme:

dans le cas de la spondilodiscite infectieuse le germe atteint le corps vertébral par deux voies principalement:

• voie hématogène +++

• inoculation directe (le plus souvent au cours d’un acte chirurgical)

cette atteinte concene d’abord le corps vertébral (spondylite) puis les plateaux vertébraux, et secondairement le disque intervertébral (discite) par contiguité, car le disque vertébral est avasculaire.

l’atteinte du disque et du corps vertébral réalise la spondylodiscite.

Diagnostic positif:​

(tdd = Mal de pott dorso-lombaire)

signes cliniques:

Signes fonctionnels:

• Douleur: Dorso-lombaire, d’horaire inflammatoire. Douleur permanente ou franchement nocturne exacerbée en seconde moitié de nuit, souvent insomniante, non calmée par le repos, de début progressif voire insidueux, s’accompagnant souvent de douleur en ceinture ou hémiceinture, de paresthésies.

• impotence fonctionnelle (incapacité de mener les activités quotidiennes)

Rechercher des antécédents de tuberculose, un contage tuberculeux ou un fébricule vespéral ou nocturne, un amaigrissement, une anorexie, une asthénie, soit un syndrome d’imprégnation tuberculeuse.

Signes physiques:​

• Inspection:

  • attitude guindée (malade se mobilisant en bloc du fait de la douleur)

  • effacement de la lordose dorsale et lombaire physiologiques

  • gibbosité (tuméfaction) dorso-lombaire souvent dans les formes évoluées

• palpation:

  • contracture des muscles paravertébraux

  • douleur des processus épineux dorso-lombaires

  • abcès froid (sans signe inflammatoire locaux)

• mobilisation:

  • raideur multidirectionelle avec impossibilité de la flexion antérieure, de l’extension, des flexions latérales et des rotations (distance main-sol à moins de 15cm et indice de shober à 10+2)

• examen neurologique: recherche une complication neurologique ou un déficit sensitivo-moteur. dans notre type de description il est normal.​

signes paracliniques:​​​

imagerie:

• radiographie du rachis dorso-lombaire F/P:​

  • pincement de l’espace intervertébral​

  • érosion des plateaux vertébraux en mirroir (en regard les une des autres)

  • abcès paravertébraux réalisant une opacité en fuseau

• le scanner(TDM) et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM): confirment la spondylodiscite infectieuse en montrant la destruction vertébrale et discale avec abcès des parties molles adjacentes. Des calcifications dans l’abcès sont très évocatrices de la tuberculose.

• La scintigraphie au technécium 99m: hyposignal du disque et hypersignal des plateaux

Biologie:

• NFS : anémie modérée, le plus souvent hypochrome microcytaire d’origine inflammatoire. la leucocytose est normale, parfois lymphocytose ou lymphopénie

• CRP augmentée

• VS accélérée

• Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine: positive à 10mm ou phlycténulaire

• analyse bactériologique/PCR (prélèvement de liquide physiologiques crachats+++): retrouve des bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR). permet le diagnostic formel

• analyse histologique de ponction-biopsie discovertébrale: retrouve un granulome épithélioide giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse centrale

• sérologie VIH (systématique en raison de la fréquence de co-infection)

Evolution:​

surveillance:

• clinique: douleur lombaire par EVA, état général, raideur rachidienne (quotidien)

• paraclinique: NFS+VS+CRP (hebdomadaire) et Rx du rachis dorso-lombaire à la recherche d’image de reconstruction

l’évolution puet se faire vers des complications neurologiques déficitaires si traitée tardivement ou vers la septicémie et la mort si non traitée.

Formes cliniques:

• topographiques:​

  • Rachis lombaire / lombosacré ( 70% des cas surtotu L4-L5 )

  • Rachis thoracique (20%)

  • rachis cervical ( < 10% )

  • formes multifocales vertébrales et viscérales (patients immunodéprimés +++ )

• compliquées:​

  • tétraparésie (déficit partiel des 4 memebres) ou tétraplégie (défcit total des 4 membres) en cas de compression cervicale​

  • paraparésie (déficit partiel des 2 membres inférieurs) ou paraplégie (deficit total des 2 membres inférieurs) par compression thoracique ou lombaire haute

  • un syndrome de la queue de cheval en cas de compression lombaire basse (L4-L5 ou L5-S1)

• symptomatiques:

  • forme hyperalgique (avec syndrome infectieux majeur évocateur d’une sponlylodiscite à germes banals)

  • forme frustre (avec douleur mécanique, calmée par le repos et ne réveillant pas le patient la nuit)

diagnostic différentiel:​

• tumeur rachidienne primitive (myélome multiple) ou métastases osseuses

• tumeur médullaire

• myosites paravertébrales

• arthrite infectieuse postérieure

• Epiphysite vertébrale de croissance (maladie de Scheueurman, chez l’enfant, douleurs mécaniques, parfois inflammatoires mais sans syndrome inflammatoire biologique)

• Discarthrose érosive (pseudo-pottique, pas d’abcès paravertébraux, ni de syndrome inflammatoire biologique)

• affections non rachidiennes (thyroidite au niveau cervical, atteinte cardio-pulmonaire au niveau thoracique, atteinte rénale ou annexite chez la femme au niveau lombaire)

diagnostic étiologique:

• Spondylodiscite infectieuses:

  • Bactériennes+++: ​​​

    • A germe spécifiques:​

      • tuberculose +++ : due au complexe Mycobacterium tuberculosis​ ( M. hominis, M. bovis, M. africanum )

      • spondylodiscite brucellienne (brucellose): dans certains milieux professionels (bergers, cultivateurs, bouchers, vétérinaires…). début insidueux, syndrome sudoro-algique. sérologie de wright aide au diagnostic.

      • spondylodiscite hansenienne (Bacille de Hansen)

      • spondylodiscite syphilitique

    • A germes banals:

      • cocci gram positifs: Staphylocoques (50%), S.aureus , S.epidermidis​

      • Streptocoques (10%): S. beta-hémolytiques, S. viridans

      • Bacilles Gram négatifs (15%): E. coli, Serratia, Enterobacter, Proteus

  • Parasitaires (rares)​

  • Mycosiques: candida albicans (rare, patient immunodéprimé +++)

  • Virales (peu décrites)

• Spondylodiscite non-infectieuse (inflammatoire): rares et associées à des rhumatismes inflammatoires chroniques

• Spondylarthrite ankylosante (sujet jeune de sexe masculin, sacroiliite, associée à l’antigène HLA B27, pas d’abcès au scanner/IRM)​​

• syndrome SAPHO (synovite acné pustulose hyperostéose ostéite, signes radiologiques dominés par l’ostéite)

• Polyarthrite rhumatoide (notamment atteinte cervicale C1-C2)

Traitement:

(curatif, séparé de la prévention pour un souci de lisibilité) urgence +++

buts:

​lutter contre la douleur,éradiquer la bactérie, éviter et traiter les complications, assurer une consolidation dans l’axe…

moyens:

non médicamenteux:

• hospitalisation
• éducation thérapeutique…​

médicamenteux:​

• antibiotiques (de bonne diffuson osseuse): (après les hémocultures et les biopsies)

  • penicilline M: oxacilline

  • fluoroquinolones: ofloxacine

  • céphalosporines de 3e génération (C3g): ceftriaxone 2

  • aminosides: gentamycine

  • antituberculeux:

    • pyrazinamide (Z)

    • Ethambutol (E)

    • Rifampicine (R)

    • Isoniazide (H)

    • Streptomycine (S)

physiques:

• immobilisation (par corset ou platre et minerve stricte les premières semaines), kinésithérapie…​

chirurgicaux:

• chirurgie de décompression +++

indications:​

• spondylodiscite tuberculeuse:​

  • traitement anti-tuberculeux:

    • pyrazinamide (Z) 30mg/kg/24h​

    • Ethambutol (E) 20mg/kg/24h

    • Rifampicine (R) 10 mg 10mg/kg/j

    • Isoniazide (H) 5mg/kg/24h

    • REHZ pendant 2 mois puis relayé par biantibiothérapie RH pendant 10 mois + immobilisation 3-6 mois. Surveillance surtout ophtalmologique (isoniazide), hépatique (pyrazinamide+++, Une hyperuricémie est constante mais rarement symptomatique)

• spondylodiscite à germes banals: choix de l’antibiotique selon l’antibiogramme. deux antibiotiques de préférence par voie parentérale au début:

  • Oxacilline + Gentamycine IV pendant 10 jours puis Oxacilline + Ofloxacine (minimum 2 antibiotiques, relai oral selon la VS et la CRP): durée totale de 12 semaines)​

surveillance: ​

maladie

• clinique: ​température, douleur(EVA), raideur, déficit…

• paraclinique: paramètres biologiques (CRP+++), paramètres radiographiques

• critères de guérison:

  • absence de douleur

  • gain de poids

  • absence de syndrome inflammatoire biologique

  • Rx: (souvent au bout de 12 mois) reconstruction partielle des corps vertébraux, condensation des berges du foyer, apparition d’une réaction ostéophytique

tolérance médicamenteuse: (fonction de la molécule)

• ESI des anti-tuberculeux+++: ​

• clinique:​ prurit, ictère, urines foncées..

• biologiques: transaminases, urée-créatinine, uricémie..