Introduction

La base de la prise en charge médicale et du dossier du patient, c’est un document médico-légal que tout médecin sait rédiger. C’est l’une des premières choses qu’on apprend en pratique. Le plan peut varier légèrement selon les services, mais voici globalement le plan d’une observation médicale:

  1. Identité du patient/Etat civil:

    Nom, prénom, age, sexe, nationalité, ethnie, religion, profession, situation matrimoniale, adresse complète(quartier,maison..),contact téléphonique du patient, contact d’une personne à contacter en cas d’urgence

  2. Motif de consultation/d’hospitalisation:

    Principale plainte du patient (ou son entourage), c’est un/des signe(s) fonctionnel(s) le plus souvent (douleur,toux,dyspnée..) ou il peut s’agir d’un motif de référence ou de transfert si le patient a déjà été reçu par un autre médecin. Le motif de consultation est la raison principale pour laquelle le patient est amené à l’hopital.

  3. Anamnèse/histoire de la maladie:

    Ici on raconte brièvement l’histoire de la maladie en partant du motif de consultation dont on précise les caractéristiques (début,mode de début brutal ou progressif, évolution, autres symptomes et leurs caractéristiques, leur chronologie d’apparution, l’itinéraire thérapeutique suivi par le patient et les bilans réalisés avant son admission…)

  4. Antécédents:

    1. Personnels:

      1. Médicaux:

        Maladies chroniques du patient (Hypertension artérielle, dabète, asthme​, hémoglobinopathie, autres à préciser…)

      2. Chirurgicaux:

        le patient a t’il été déja opéré? quelle opération a t’il subi? pourquoi? quand?

      3. Gynéco-obstétricaux:

        Très importants s’il s’agit d’une patiente. on précise la date des dernières règles(ddr), la gestité (grossesses portées) et la parité (accouchements avec enfants vivants/fausses couches?) (GxPx). Si la patiente est ménopausée on le précise aussi et également si elle a une supplémentation hormonale ou non

    2. Familiaux:

      1. Ascendants:

        Père et mère vivants en bonne santé apparente? décédés? de quoi? Pathologie à caractère héréditaire?

      2. Collatéraux:

        place dans une fratrie de combien de frères et soeurs? vivants en bonne santé apparente? décédés? de quoi? pathologie à caractère héréditaire?

      3. Descendants:

        Patient(e) père/mère de x Garçons et/ou x Filles, vivants en bonne santé apparente? décédés? de quoi? pathologie à caractère héréditaire?

  5. Enquete sociale:

    Milieu et mode de vie (tabac? chiffrer en paquet-année), habitudes alimentaires (alcool? chiffrer la consommation), prise en charge administrative? allergies médcamenteuses?

  6. Examen physique:

    A cette étape l’interrogatoire est terminé. Le médecin installe le patient et l’examine appareil par appareil en commençant par l’appareil concerné par les éléments recueillis à l’interrogatoire, mais Il réalise toujours au préalable un examen général. L’examen doit etre complet et chaque examen respecte généralement les étapes: Inspection-palpation-percussion(parfois)-auscultation(souvent)-mensurations/mobilisations(quelque fois).

Examens selon les appareils:

chaque examen sera détaillé dans une section séparée…cliquez sur un examen pour en savoir plus

  1. Résumé syndromique:

    Il s’agit de regrouper en syndromes les signes obtenus à l’interrogatoire et l’examen physique…ex:”Patient A.B., agé de x ans, aux antécédents de y chez qui l’interrogatoire et l’examen physique permettent de retrouver: tel ou tel sndrome. cliquez ici pour voir une liste de quelque principaux syndromes en médecine et les signes qui les composent…” Lorsqu’on a des signes isolés qui n’entrent pas dans un syndrome on se contente de les lister après le/les autre(s) syndrome(s) retrouvé(s)

  2. Hypothèses diagnostiques:

    Lister les hypothèses de la plus probable à la moins probable. Il s’agit de la pathologie à laquelle vous pensez le plus devant le tableau présenté par le patient et deux ou trois autres pathologies différentielles

  3. Discussion diagnostique:

    Généralement dans un tableau où l’on discute les hypothèses de la moins probable à la plus probable en consignant les éléments du résumé syndromique en faveur et en défaveur de chaque hypothèse. Il peut s’agir d’arguments anamnestiques,cliniques et paracliniques parfois.

  4. Diagnostic retenu:

    Après avoir rejeté (formellement ou non) les autres hypothèses on énonce le diagnostic retenu de façon précise ( étiologie claire et retentissement ).

  5. Bilans paracliniques:

    On peut faire une synthèse des différents bilans paracliniques à demander pour confirmer le diagnostic

  6. Traitement:

    1. Curatif:

      ​Selon le diagnostic retenu on donne le plan du traitement adapté (buts du traitement,moyens de traitement, indication du traitement devant le diagnostic retenu en précisant les molécules, la posologie, voie d’administration et la durée du traitement)

    2. Prévention:

      Donner les éléments préventifs du diagnostic (prévention primaire, secondaire et tertiaire)

  7. Surveillance:

    1. clinique:

      Les éléments de surveillance cliniques liés à la pathologie (évolution des symptômes) et au traitement (efficacité, effets indésirables..)

    2. paraclinique:

      Les éléments de surveillance paraclinique

  8. Evolution/pronostic:

    Évoquer les complications possibles de la pathologie à court, moyen et long terme, comment les prévenir et donner le pronostic attendu de l’état clinique du patient.

  9. Intérêt:

    Quelles leçons peut on tirer du dossier? quel est son intérêt? (épidémiologique, diagnostic, thérapeutique, pronostic,socio-culturel…)

  10. Conclusion:

    Synthèse globale et succincte du cas. “patient x, âgé de y ans, aux antécédents de…, admis pour…, chez qui le diagnostic de…est retenu.”

NB:

Comme nous l’avons dit précédemment ce plan classique peut connaitre quelques variations selon les services et selon la circonstance:

En psychiatrie l’anamnèse comprend l’histoire de la maladie, la biographie du patient et les représentations socio-culturelles.

En chirurgie pédiatrique/pédiatrie on est parfois amené à faire une anamnèse gestationnelle (pour les tout petits enfants) ou l’on renseigne le déroulement et le suivi de la grossesse, les conditions de l’accouchement, le statut vaccinal de l’enfant…

Utilisez les liens suivants pour télécharger un pdf du plan d’observation médicale en psychiatrie ou en pédiatrie

On doit parfois ajouter à certains dossiers des schémas ou des représentations explicatives (étoile de Maigne en rhumatologie, schéma de surface corporelle brûlée…)

Parfois on ne dispose pas d’assez d’éléments pour remplir certaines parties de l’observation..il faut pouvoir justifier l’absence de ces éléments..

Voilà l’essentiel à retenir pour la rédaction d’une observation médicale. Comme nous l’ont répété plusieurs fois nos enseignants:

” La bonne observation médicale n’est pas toujours celle qui retrouve le diagnostic exact, mais c’est celle qui reste fidèle à la logique de la démarche médicale “