Introduction
La base de la prise en charge médicale et du dossier du patient, c’est un document médico-légal que tout médecin sait rédiger. C’est l’une des premières choses qu’on apprend en pratique. Le plan peut varier légèrement selon les services, mais voici globalement le plan d’une observation médicale:
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Identité du patient/Etat civil:
Nom, prénom, age, sexe, nationalité, ethnie, religion, profession, situation matrimoniale, adresse complète(quartier,maison..),contact téléphonique du patient, contact d’une personne à contacter en cas d’urgence
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Motif de consultation/d’hospitalisation:
Principale plainte du patient (ou son entourage), c’est un/des signe(s) fonctionnel(s) le plus souvent (douleur,toux,dyspnée..) ou il peut s’agir d’un motif de référence ou de transfert si le patient a déjà été reçu par un autre médecin. Le motif de consultation est la raison principale pour laquelle le patient est amené à l’Hôpital. On résume brièvement la plainte en une phrase.
Exemple:
“Toux sèche/Fièvre/Douleur abdominale… persistante depuis x jours” ou “Patient transféré de X pour dyspnée aiguë”
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Anamnèse/histoire de la maladie:
Ici on raconte brièvement l’histoire de la maladie en partant du motif de consultation dont on précise en détail les caractéristiques (début, mode de début brutal ou progressif, évolution, autres symptômes associés et leurs caractéristiques, leur chronologie d’apparition, l’itinéraire thérapeutique suivi par le patient, notamment les traitements reçus avant admission (à domicile ou dans un autre hôpital) et les bilans réalisés avant son admission…). On peut lister aussi les signes négatifs c’est à dire les signes qui ne sont pas présents mais auxquels on se serait attendu face au motif qui pourraient être importants dans le diagnostic différentiel (une fièvre sans vomissements ni diarrhée par exemple).
Exemple:
“Début de la toux il y a x jours, d’abord sèche puis productive de crachats blanchâtres, sans fièvre ni dyspnée, pas de vomissements, pas de traitement reçu avant admission…etc.”
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Antécédents:
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Personnels:
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Médicaux:
Maladies chroniques du patient (Hypertension artérielle, Diabète, Asthme, Hémoglobinopathie, autres à préciser…)
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Chirurgicaux:
le patient a t’il été déjà opéré? quelle opération a t’il subi? pourquoi? quand?
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Gynéco-obstétricaux:
Très importants s’il s’agit d’une patiente. on précise la date des dernières règles (DDR), les caractéristiques du cycle menstruel (ménarches, durée, abondance) et des rapports sexuels (coïtarches, dyspareunie) si nécessaire, les pathologies gynécologiques éventuelles (kystes, myomes) la Gestité Nombre total de grossesses portéées par une femme, indépendamment de l’issue (vivant, mort-né, avortement, etc.). C’est un terme utilisé en obstétrique.
(G) et la Parité Le nombre de fois qu’une femme a accouché d’un enfant viable. C’est un terme utilisé en obstétrique.
(P) (GxPx), le nombre de fausses couches (spontanées ou provoquées), le nombre d’enfants vivants. Si la patiente est ménopausée on le précise aussi et également si elle a une supplémentation hormonale ou non
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Familiaux:
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Ascendants:
Père et mère vivants en bonne santé apparente ou décédés? Si décédés de quelles causes? Y’a t’il une Pathologie à caractère héréditaire du coté de l’un ou des deux parents?
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Collatéraux:
On précise la place du patient dans une fratrie de X frères et soeurs. Les autres sont-ils vivant(e)s en bonne santé apparente ou décédés? de quoi? Y’a t’il une pathologie à caractère héréditaire dans la fratrie?
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Descendants:
Patient(e) père/mère de x Garçons et/ou x Filles, vivants en bonne santé apparente? décédés? de quoi? pathologie à caractère héréditaire chez les enfants?
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Enquête sociale:
Ici on s’intéresse au milieu et mode de vie du patient (tabac? chiffrer en paquet-année), habitudes alimentaires (alcool? chiffrer la consommation), prise en charge administrative ? (reflète parfois le niveau socio-économique et la capacité du patient à payer ses soins) allergies médicamenteuses ou alimentaire?
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Examen physique:
A cette étape l’interrogatoire est terminé. Le médecin installe le patient et l’examine appareil par appareil en commençant par l’appareil concerné par les éléments recueillis à l’interrogatoire, mais Il réalise toujours au préalable un examen général. L’examen doit etre complet et chaque examen respecte généralement les étapes: Inspection-palpation-percussion(parfois)-auscultation(souvent)-mensurations/mobilisations(quelque fois).
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Examen général:
Examen de l’état général du patient (IPS-OMS), faciès, muqueuses palpébrales(colorées? pales?) et bulbaires(ictère?), constantes( température, pouls/fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation en dioxygène,poids, taille, IMC, diurèse )
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Examens selon les appareils:
chaque examen sera détaillé dans une section séparée…cliquez sur un examen pour en savoir plus
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Examen cardio-vasculaire
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Examen pleuro-pulmonaire
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Examen urologique
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Examen neurologique
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Examen psychiatrique
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Examen gynécologique
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Examen ostéo-articulaire
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Examen rhumatologique
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Examen cutanéo-phanérien / dermatologique
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Examen hépato-digestif
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Examen ORL
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Résumé syndromique:
Il s’agit de regrouper en syndromes les signes obtenus à l’interrogatoire et l’examen physique…
“Patient A.B., agé de x ans, aux antécédents de y chez qui l’interrogatoire et l’examen physique permettent de retrouver: tel ou tel syndrome. cliquez ici pour voir une liste de quelque principaux syndromes en médecine et les signes qui les composent…” Lorsqu’on a des signes isolés qui n’entrent pas dans un syndrome on se contente de les lister après le/les autre(s) syndrome(s) retrouvé(s)
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Hypothèses diagnostiques:
Lister les hypothèses de la plus probable à la moins probable. Il s’agit de la pathologie à laquelle vous pensez le plus devant le tableau présenté par le patient et deux ou trois autres pathologies différentielles
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Discussion diagnostique:
Généralement dans un tableau où l’on discute les hypothèses de la moins probable à la plus probable en consignant les éléments du résumé syndromique en faveur et en défaveur de chaque hypothèse. Il peut s’agir d’arguments anamnestiques, cliniques et paracliniques parfois. C’est là que réside la réflexion du médecin. Il raisonne sur les éléments recueillis pour justifier son diagnostic dont dépendra le reste de la prise en charge du patient.
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Diagnostic retenu:
Après avoir rejeté (formellement ou non) les autres hypothèses on énonce le diagnostic retenu de façon précise ( étiologie claire et retentissement ).
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Bilans paracliniques:
On peut faire une synthèse des différents bilans paracliniques à demander pour confirmer le diagnostic et leurs résultats s’ils sont déjà disponibles. On peut aussi lister les bilans paracliniques à demander pour évaluer le retentissement de la pathologie sur le patient.
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Traitement:
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Curatif:
Selon le diagnostic retenu on donne le plan du traitement adapté (Buts, moyens et Indication du traitement devant le diagnostic retenu en précisant les molécules, la posologie, voie d’administration et la durée du traitement)
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Prévention:
Donner les éléments préventifs du diagnostic:
- prévention primaire (comment éviter la maladie)
- secondaire (comment traiter la maladie pour éviter ses complications)
- tertiaire (comment traiter les complications de la maladie si elles sont déjà présentes)
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Surveillance:
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clinique:
Les éléments de surveillance cliniques liés à la pathologie (évolution des symptômes) et au traitement (efficacité, effets indésirables..)
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paraclinique:
Les éléments de surveillance paraclinique (à quelle fréquence faire les bilans paracliniques, quels sont les éléments à surveiller dans ces bilans, etc.)
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Evolution/pronostic:
Évoquer les complications possibles de la pathologie à court, moyen et long terme, comment les prévenir et donner le pronostic attendu de l’état clinique du patient.
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Intérêt:
Quelles leçons peut on tirer du dossier? quel est son intérêt? (épidémiologique, diagnostic, thérapeutique, pronostic,socio-culturel…)
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Conclusion:
On fait en un petit paragraphe une synthèse globale et succincte du cas.
Exemple:
“patient x, âgé de y ans, aux antécédents de…, admis pour…, chez qui le diagnostic de…est retenu. mis sous traitement l’évolution est favorable/défavorable.”
Notez bien:
Comme nous l’avons dit précédemment ce plan classique peut connaitre quelques variations selon les services et selon la circonstance: En psychiatrie l’anamnèse comprend l’histoire de la maladie, la biographie du patient et les représentations socio-culturelles. En chirurgie pédiatrique/pédiatrie on est parfois amené à faire une anamnèse gestationnelle (pour les tout petits enfants) ou l’on renseigne le déroulement et le suivi de la grossesse, les conditions de l’accouchement, le statut vaccinal de l’enfant… Utilisez les liens suivants pour télécharger un pdf du plan d’observation médicale en psychiatrie ou en pédiatrie On doit parfois ajouter à certains dossiers des schémas ou des représentations explicatives (étoile de Maigne en rhumatologie, schéma de surface corporelle brûlée…) Parfois on ne dispose pas d’assez d’éléments pour remplir certaines parties de l’observation..il faut pouvoir justifier l’absence de ces éléments..
Voilà l’essentiel à retenir pour la rédaction d’une observation médicale. Comme nous l’ont répété plusieurs fois nos enseignants:
“La bonne observation médicale n’est pas toujours celle qui retrouve le diagnostic exact, mais c’est celle qui reste fidèle à la logique de la démarche médicale”