Définition:
Douleur localisée au rachis lombaire avec irradiation dans les membres inférieurs suivant le trajet du nerf sciatique, due à une détérioration du disque intervertébral et/ou des articulations vertébrales postérieures.
Etiopathogénie:
Terrain:
- adulte jeune
- prédilection 30-50 ans
- légère prédominance masculine
facteurs :
-
obésité
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surmenage articulaire
mécanisme:
-
détérioration des éléments du rachis lombaire entrainant un compression nerveuse par:
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conflit disco-radiculaire
-
conflit ostéo-radiculaire
ces conflits sont à l’origine d’un phénomène inflammatoire local responsable en grande partie des poussées douloureuses.
Diagnostic positif:
(tdd = Lombosciatique aigue non compliquée)
signes cliniques:
Signes fonctionnels:
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Douleur: Lombalgie vive, de début brutal à l’occasion d’un effort avec sensation de blocage, parfois pas de facteur déclenchant, évoluant depuis moins d’un mois (aigue), d’horaire mécanique, impulsive et intense.
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Sciatalgie (douleur) soit dans le territoire de L5 ou S1 (voire examen du rachis)
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impotence fonctionnelle majeure
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pas de signes généraux mais antécédents de lombalgie souvent, préciser le contexte socio-professionnel (nature du travail exercé, habitudes de vie..)
Signes physiques:
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syndrome rachidien:
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trouble statique: attitude scoliotique (position antalgique) et effacement de la lordose lombaire (physiologique)
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spinalgie palpatoire L4-L5 ou L5-S1 avec ou sans contracture des muscles paravertébraux
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Raideur rachidienne élective (affecte certains mouvements, les autres sont conservés)
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syndrome radiculaire:
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signe de la sonnette
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signe de lasègue
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signe du talon
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signe de la pointe
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L’examen neurologique est normal (le tdd étant non compliqué), mais il doit etre systématiquement réalisé à la recherche d’un syndrome neurogène périphérique…
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Etat général conservé
signes paracliniques:
Biologie:
- NFS (leucocytes 5000 à 10000/mm3),VS(< 10mm à h1) ,CRP(< 6mg/L) normales
imagerie:
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radiographie du rachis dorso-lombo-pelvi-fémorale (incidence de sèze): normale au peut montrer un pincement. il faut aussi s’assurer de la parfaite visibilité des pédicules, des épineuses et des pédicules transverses et d’absence de modification de la densité osseuse, d’une diminution de la hauteur du corps vertébral, et de l’altération des contours osseux.
-
le scanner(TDM) et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM): confirment le diagnostic en précisant la topographie de l’atteinte
Evolution:
surveillance:
- clinique: douleur lombaire et radiculaire par EVA, contracture paravertébrale, mobilité rachidienne (quotidien)
Formes cliniques:
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topographiques:
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Lombosciatique bilatérale
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Lombosciatique tronquée
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symptomatiques:
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forme hyperalgique
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Lombosciatique claudicante (périmètre de marche à définir)
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évolutives:
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Lombosciatique chronique: persistance des douleurs > 3 mois, retentissement socio-professionel, économique et psychoaffectif important, examen clinique plus pauvre
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Lombosciatique paralysante: déficit sensitivo-moteur L5 ou S1, syndrome de la queue de cheval, ou du cone terminal
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selon le terrain:
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enfant, adolescent
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sujet agé
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diagnostic différentiel:
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myélome multiple ( sujet agé > 60ans, rachialgies diffuses, plasmocytose médullaire)
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métastases osseuses ( cancers ostéophyles: prostate et sein+++)
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mal de pott ( la radiographie montre la spondylodiscite)
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autre douleur ostéoarticulaire (lombalgie, sacroiliite, coxopathie..)
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douleur extrarachidienne (colique néphrétique, tumeur pelvienne, anévrysme de l’aorte..)
diagnostic étiologique:
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causes discales:
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Hernie discale+++: début brutal, douleur mécanique, impulsive, trajet L5, S1, L3 ou L4, antécédents de lombalgie, syndrome rachidien lombaire segmentaire, syndrome radiculaire unilatéral monoradiculaire, la radiographie montre un baillement postérieur L4-L5, diagnostic confirmé au scanner ou à l’IRM
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Discarthrose: début progressif en général, douleur mécanique, peu impulsive, trajet L5, S1, L3 ou L4, souvent peu systématisé, antécédents lombalgiques, syndrome rachidien lombaire segmentaire, syndrome radiculaire uni ou bidirectionnel, la radiographie montre un pincement discal, parfois vide discal, une condensation des plateaux vertébraux, des ostéphytes marginaux
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causes non discales: la douleur radiculaire limite la marche,est non impulsive et son trajet est souvent moins typique et peut etre pluri-radiculaire
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Spondylolisthesis
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canal lombaire rétréci
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Fibrose post-opératoire
Traitement:
(curatif, séparé de la prévention pour un souci de lisibilité)
buts:
lutter contre la douleur,éviter la chronicité, éviter les complications…
moyens:
non médicamenteux:
- éducation thérapeutique
- mesures hygiéno-diététiques(hygiène du dos)…
médicamenteux:
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antalgiques: (tous)
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tramadol 50/100/200 mg oral 400mg/24h en 2 ou 3 prises, ESI: nausées,vomissements,vertiges
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morphine: 5,10,20mg oral 60mg/24h en 3 à 4 prises, ESI: vertiges, constipation
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anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS):
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diclofénac 50/75/100 mg oral 150 mg/24h en 3 prises (Les AINS sont toujours pris au milieu d’un repas, expliquer au patient) ESI: ulcère, insufisance rénale..
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acéclofénac 100mg oral 200mg/24h en deux prises, ESI: digestifs et rénal..
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Myorelaxants: tetrazepam, diazepam…
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Antidépresseurs antiépileptiques: gabapentine, pregabaline
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corticoides par voie locale
physiques:
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massokinésithérapie (15-20 séances) à but antalgique ou de rééducation,
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orthèses lombaires (platre, résine, ceinture..)
chirurgicaux:
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cure hernaire (discectomie, laminectomie..)
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rhizolyse
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arthrodèse
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remplacement prothétique
indications:
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Lombosciatique aigue commune: repos au lit, éducation thérapeutique, antalgiques, AINS, immobilisation par othèse à la phase algique
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Lombosciatique chronique: éducation thérapeutique,soutien psychologique/antidépresseurs, antalgiques(tramadol),kinésithérapie+++,chirurgie
surveillance:
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clinique: effets secondaires des médicaments++
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paraclinique: fonctions rénale et hépatique