Plan

Interrogatoire:

• Identité du malade (profession,sports,antécédents+++…)

• motifs de consultations: douleur, impotence fonctionnelle, déformation articulaire, inflammation, troubles de la statique…

• Anamnèse: décrit les signes en précisant leurs caractéristiques:

  • La douleur+++: (8)

    • Le siège: Le patient montre avec un doigt ou il a le plus mal (cervicalgie,lombalgie,coxalgie,gonalgie,pygalgie,dorsalgie…)

    • L’irradiation: trajet de la douleur

    • L’intensité: évaluée via diverses échelles,verbale simple(EVS), numérique(EN de 0 à 10),visuelle analogique(EVA)

    • Le type: brulure, tiraillement…

    • Facteurs influençants (calmants/aggravants): effort,aliments,position…

    • Horaire/rythme: mécanique ou inflammatoire

    • signes associés

    • Mode de début/Evolution: brutal ou progressive,aigue ou chronique, persistante ou par poussées….

  En rhumatologie on a essentiellement deux types de douleurs selon l’horaire surtout. On distingue:

  • La douleur mécanique: Elle apparait le matin et s’atténue en quelques minutes de mobilisation avec un dérouillage matinal rapide ( < 30 minutes ) ,reste sourde durant la journée mais est aggravée par les efforts physiques, calmée par le repos et la prise d’antalgiques, ne réveille pas le patient la nuit (sauf en cas de changements de position), son évolution est inconstante.

  • La douleur inflammatoire: Elle existe le matin au réveil et persiste plusieurs heures, peu influencée par la mobilisation. Le dérouillage matinal est long ( > 30 minutes ). Elle ne disparait pas totalement pendant la journée ,s’accentue le soir, non calmée par le repos, mais par la prise d’anti-inflammatoires et antalgiques. Elle réveille le patient en seconde moitié de nuit. c’est une douleur permanente, persistante sans régression d’intensité croissante ou évoluant par poussées.

  • L’impotence fonctionnelle:

    Elle est fonction de la douleur et de la limitation de la mobilisation

Examen Physique :

Le patient doit etre dévetu, l’examen doit etre comparatif symétrique. On fait un examen général puis on se concentre sur l’articulation pathologique. L’inspection analyse la coloration des téguments, les déformations…La palapation recherche un modification de la chaleur locale, une hydarthrose,des points douloureux. La mobilisation recherche une limitation par la douleur, la raideur ou une ankylose invincible. On réalise ensuite un examen extra-articulaire (autres articulations et viscères).

Examen du Rachis:

Examen statique:

debout en appui symétrique, on se place derrière le patient, puis patient couché sur le ventre et assis

• inspection: de face et profil, recherche un trouble de la statique, une scolise (déviation axiale dans le plan frontal) à ne pas confondre avec une attitude scoliotique qui se corrige quand le sujet se penche vers l’avant. On recherche aussi une hyperlordose (aspect courbé) ou cyphose exagérée (aspect vouté dans le plan sagittal), une gibbosité (angulation du rachis)

• palpation: On apprécie la mobilité et recherche une douleur à la palapation des apophyses épineuses, espaces inter-épineux et para-vertébraux. on peut avoir un ou des point douloureux, une contracture des muscles para-vertébraux, un signe de la sonnette (une pression en paravertébral qui déclenche une radiculalgie)

Examen dynamique: (mobilisation)

rachis lombaire:

• Flexion: patient debout, jambes tendues, se penche en avant, membres supérieurs tendus. Recherche une limitation de la flexion mesurée par la distance doigt-sol (normale nulle?) et le Test de schober

• Test de schober: marquer l’épineuse L5 ou S1 (repérée par la jonction des sommets des épines illiaques postéro-supérieures ) et marquer 10 cm plus haut, le patient réalise une flexion et on mesure l’écartement des deux traits. plus le rachis est souple plus les repères sont écartés alors un indice de schober normal = 10+5 (4 cm ou 5cm).

• Extension: pencher le patient vers l’arrière en bloquant le bassin, recherche une raideur, une douleur…

• Inclinaison latérale (droite/gauche): recherche une courbure anormale ou une raideur segmentaire

• Rotation latérale (droite/gauche): debout jambes écartées, bassin bloqué assis à chaval sur la table d’examen, on recherche une douleur…

• Examen segmentaire: patient en décubitus ventral, recherche une douleur en flexion axiale sur l’épineuse avec la pulpe du pouce sur chaque vertèbre, pressions latérales et para-épineuse pour chaque vertèbre…

rachis Cervical:

patient en décubitus dorsal, la tete dans la paume de l’examinateur, on apprécie la mobilité harmonieuse et on mesure: Les distances menton-sternum (nulle normalement), occiput-mur (ou plan dur), menton-accromion,oreille-épaule. L’examen segmentaire est identique à celui du rachis lombaire.

rachis dorsal:

la flexion est réalisée en demandant au malade de faire le gros dos et on recherche des mouvements douloureux (le rachis dorsal est peu mobile), et une absence de rigidité segmentaire..

Examen neurologique:

C’est le premier examen somatique qui accompagne l’examen du rachis. Il est orienté selon les signes fonctionnels et recherche un déficit moteur/sensitif, un syndrome pyramidal, un syndrome radiculaire (dans les lombosciatiques+++)…Le reste de l’examen somatique est complété en cas de radiculagies par plusieurs manoeuvres détaillées dans la sémiologie des radiculagies. On conclut l’examen du rachis par une étoile de Maigne:

F: flexion antérieure

LFG/LFD: Latéro-flexions gauche et droite (respectivement)

RG/RD: Rotations gauche et droite (respectivement)

E: extension

X: limitaion sans douleur (raideur)

-: limitation peu douloureuse

=: limitation douloureuse

≡: limitation très douloureuse

plus la limitation est importante, plus le symbole est rapproché du centre de l’étoile.

On peut mettre en pointillés les flèches des rotations si elle n’ont pas été étudiées…

Semiologie des Radiculalgies:

Une Radiculalgie est une douleur aigue intense irradiant du rachis vers le membre, due à une souffrance d’une racine nerveuse et s’étendant sur le territoire de cette racine. On distingue ainsi:

• La névralgie cervico-brachiale: irradiant dans le membre supérieur, elle traduit la souffrance d’un des racines du plexus brachial (C5, C6,C7,C8). On réalise un examen neurologique des membres supérieurs, testant les réflexes de chacune de ces racines (bicipital,stylo-radial,tricipital,ulno-pronateur) et recherchant des déficits moteurs/sensitifs de ces racines…

• La lombosciatique L5: Douleur lombaire basse irradiant dans la fesse,face postéro-externe de la cuisse, du genou ,face externe ou antéro-externe de la jambe, malléole externe, dos du pied,gros orteil ou 2-3 premiers orteils. Rechercher un signe de la sonette (décrit dans l’examen du rachis), signe de lasègue (patient en décubitus dorsal, soulever le membre inférieur tendu jusqu’à ce que le patient décrive la sciatalgie. On note le degré d’élevation de la jambe de 0 à 90° avec la table. plus l’angle est petit, plus la sciatique est intense), signe du talon (difficulté de flexion dorsale du pied et extension du gros orteil empechant le patient de marcher sur les talons)….

• La lombosciatique S1: Douleur lombaire basse irradiant dans la fesse,face postérieure de la cuisse,creu poplité,face externe postérieure de la jambe (mollet), tendon d’achille, talon,plante et bord externe du pied, 5e orteil ou 2 derniers orteils. Rechercher un signe de la sonette , signe de lasègue , signe de la pointe (déficit du triceps sural empechant le patient de marcher sur la pointe des pieds)…

• La lombocruralgie L3: Douleur à la partie supéro externe de la fesse, croise la région trochantérienne, cravate la face antérieure de la cuisse (1/3 moyen), finit à la face interne de la cuisse (1/3 inférieur) et de la face interne du genou…pafois descend jusqu’à la jambe. Rechercher un signe de la sonette , signe de Léri (lasègue inversé. patient en décubitus ventral,on fait une flexion du genou à 90° réalisant le premier temps, puis le second temps est une extension de la cuisse sur le bassin. on précise le temps auquel le patient décrit la sciatique. Léri positif au premier ou second temps)…

• La lombocruralgie L4: Douleur lombaire haute irradiant sur la partie moyenne des fesses,face externe de la cuisse à sa partie moyenne,face antérieure de la cuisse (1/3 inférieur) , face antérieure du genou, face antéro-externe de la jambe le long de la crete tibiale, face antéro interne du cou du pied, parfois bord interne du pied, rarement le gros orteil. Rechercher un signe de la sonette , signe de Léri….

Examen de la Hanche:

• Signes fonctionels:

  • Douleur (coxodynie) brutale ou progressive, le plus souvent inguinale, parfois à la fesse ou à la cuisse en regard du grand trochanter, ou rétro-trochantérienne. rechercher les circonstances de survenue et éléments associés…

  • impotence fonctionelle: définir le périmètre de marche et les autres limitations dans les gestes de la vie courante…

• Examen physique:

  • inspection: statique puis à la marche, recherche une boiterie, un flexum de la hanche, une position par déficit de flexion (impossibilité de rester assis..)…

  • palpation: on palpe l’aine, la face postérieure de la cuisse, la face externe de la cuisse pour situer la douleur. On recherche: une tuméfaction de la fesse ou de la région inguinale, une adénopathie,…

  • salut coxal: patient en décubitus dorsal, il doit maintenir le membre inférieur tendu à environ 30° d’angle avec la table d’examen, pendant environ 10 à 15 secondes. Le but est de reproduire la douleur (positif si douleur).

  • signe de la clé: patient en décubitus dorsal, le membre inférieur détendu, les mains de l’examinateur posées sur la cuisse du patient, réalisant des mouvements de rotation interne et externe du membre inférieur (voire mobilité). présent si douleur.

  • mensurations: mensurations du quadriceps fémoral à la recherche d’une amyotrophie…

  • Mobilité: Flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur la bassin (flexion complète, comparative, patient en décubitus dorsal). L’extension se réalise lorsque le patient est en décubitus ventral. On apprécie également l’abduction et l’adduction. La rotation interne se réalise en empaumant la cuisse du patient (décubitus dorsal) et on tourne le membre inférieur tendu en externe (et pas en interne). Le mouvement contraire réalise la rotation externe (membre inférieur tourné en interne).

Examen du Genou:

• Signes fonctionels:

  • Douleur (gonalgie) dont on précise le mode d’apparution, le siège précis (point douloureux ou diffuse), pouvant etre postérieure… rechercher les circonstances de survenue, l’horaire et éléments associés…

  • impotence fonctionelle: définir le périmètre de marche et les autres limitations dans les gestes de la vie courante, rechercher une sensation de dérobement ou d’instabilité…

• Examen physique:

  • inspection: Patient debout, recherche une déformation en valgum ou en varum. lorsque le Patient est couché, on apprécie l’état cutané du genou et recherche une tuméfaction, une déformation articulaire, un flexum du genou

  • palpation: on recherche un empatement postérieur faisant penser à un kyste poplité, des points douloureux et On réalise également les manoeuvres suivantes (8):

  • choc patellaire/rotulien: patient en décubitus dorsal, membre inférieur tendu, l’examinateur comprime le cul-de-sac sous quadricipital du genou avec une main, et de l’autre réalise une chiquenaude sur la patella. le choc patellaire est positif lorsque la patella descend, bute contre la trochlée et revient buter contre le doigt de l’examinateur (comme un glaçon dans l’eau). Signe d’un épanchement intra-articulaire (abondant).

  • signe de flot: patient en décubitus dorsal, le membre inférieur tendu, l’examinateur refoule de sa main le liquide synovial du cul-de-sac sous quadricipital vers les condyles avec l’autre main posée de part et d’autre de la patella. Le signe est présent lorsqu’on note un écartement des doigts de la main posée. On conclut à un épanchement intra-articulaire (peu abondant ou abondant)

  • signe du rabot: craquement perçu lorsqu’on mobilise la patella. Membre inférieur tendu, on empaume la patella et on réalise des mouvements de va-et-vient de la patella sur la trochlée. Peut etre douloureux ou non (positif si craquement perçu). Signe d’une altération cartilagineuse.

  • toucher patellaire/rotulien: on palpe simplement les facettes médiale et latérale de la patella.

  • signe de saillant: recherché en faisant une flexion du genou avec appui sur la pointe de la patella.

  • manoeuvre de smilie: On réalise une sub-luxation externe de la patella (on pousse la patella en externe en fléchissant légèrement le genou). Le signe de smilie est présent lorsqu’on reproduit la douleur et une sensation d’instabilité. Témoigne d’une instabilité de la patella.

  • grinding test (test d’appley): malade en décubitus ventral, genou fléchi à 90°, on réalise des rotations internes et externes du genou. Positif lorsqu’on a une douleur. Signe d’une lésion méniscale (ménisque médial si douleur en rotation interne et ménisque latéral si douleur à la rotation externe)

  • Signe de Zohlen: patient en décubitus dorsal,genou en extension complète, la rotule est maintenue fermement vers le bas tandis que l’on demande au patient de contracter le quadriceps (tendre la jambe au maximum?). Le test est positif et signe une souffrance fémoro-patellaire en cas de douleur.

  • Mobilité: Flexion de la jambe sur la cuisse ou le talon doit toucher les fesses.(comparative, patient en décubitus dorsal?). On mesure la distance talon-fesse (normalement nulle).