Definition

Le diabète sucré (diabète tout court par abus de lanagage) est un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique accompagnée de troubles du métabolisme des glucides, des lipides et des protéines résultant soit d’une insuffisance d’insuline, soit d’une résistance à l’action de l’insuline, soit des deux à la fois.

Ethiopathogénie

Avant de rapidement parler de l’étiopathogénie du diabète il importe de classer les différents types de diabète

Classification

• Diabète de type 1 Résulte d’une destruction auto-immune des cellules β (beta) des îlots de Langerhans du pancréas (qui secrètent l’insuline justement). Il est caractérisé par une carence absolue en insuline. Il survient généralement chez les sujets jeunes (moins de 30 ans) et maigres. Il représente 10% des cas de diabète. On a deux sous-types:
  • Diabète de type 1A: avec présence d’auto-anticorps anti-cellules β
  • Diabète de type 1B: sans présence d’auto-anticorps anti-cellules β
• Diabète de type 2 Résulte d’une insulinorésistance (les cellules de l’organisme ne répondent plus à l’insuline) et d’une insuffisance relative en insuline. Il représente 90% des cas de diabète. Il survient généralement chez les sujets âgés (plus de 40 ans) et obèses. Deux situations en résultent:
  • Insulinorésistance supérieure à l’insulinopénie (syndrome métabolique)s
  • Insulinopénie supérieure à l’insulinorésistance

• Diabète gestationnel Diabète survenant pendant la grossesse. Il est caractérisé par une hyperglycémie qui apparait ou est diagnostiquée pour la première fois au 2e ou 3e trimestre de la grossesse. Il disparait généralement après l’accouchement. Il est à risque de diabète de type 2 ultérieur

• Diabètes spécifiques (ou secondaires) Diabète résultant d’une cause connue:
  • Autres Endocrinopathies (acromégalie, syndrome de Cushing, phéochromocytome…)
  • Maladies du pancréas (pancréatite, tumeur, chirurgie…)
  • Diabète induit par les médicaments (corticoïdes, diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants, antipsychotiques, statines…)
  • Diabète génétique (MODY, LADA, diabète mitochondrial…)
  • syndrome d’insulinorésistance avec ou sans lipodystrophie

Tableau de comparaison du diabète de type 1 et du diabète de type 2

Caractéristiques	Diabète de type 1	Diabète de type 2
Age de Début	Souvent < 30 ans	Souvent > 40 ans
Antécédents familiaux	Souvent absents	Souvent présents
Mode de début	Brutal	Progressif
Corpulence	Poids normal	Poids excessif
Symptomes	+++	+/-
Cétose	Spontanée	Non spontanée
Auto-anticorps	Présents	Absents
Insulinémie	Basse	Normale ou élevée
Maladie auto-immune associée	Oui	Non

mécanismes

Le diabète de type 1 résulte d’un processus auto-immun chronique associant une suscebilité génétique (groupe HLA) et des facteurs environementaux (viraux, alimentaires, toxiques…). Les principaux anticorps spécifiques du pancréas sont:

• anticorps anti-glutamate décarboxylase (GAD)
• anticorps anti-ilots (ICA)
• anticorps anti-insuline (AIA)
• anticorps anti-tyrosine phosphatase (IA-2)
• anticorps anti-zinc transporteur (ZnT8)

Le diabète de type 2 associe également un terrain génétique et des facteurs environnementaux (obésité, sédentarité, alimentation…) dont résultent une insulinorésistance et un hyperinsulinisme compensateur. Néanmoins, l’insulinorésistance est persistante et l’hyperinsulinisme finit par s’épuiser et laisser place à une insulinopénie qui se traduit par une hyperglycémie chronique.

Diagnostic positif

Les critères diagnostiques (04) du diabète sont:

• glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) à deux reprises
• glycémie ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L) 2 heures après une charge orale de 75g de glucose anhydre (HGPO)
• hémoglobine glyquée (HbA1c) ≥ 6,5%
• glycémie ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée avec des symptomes évocateurs.

Les symptomes évocateurs (signes cardinaux) du diabète sont (3P 2A):

• La polyurie et la polydipsie (syndrome polyuro-polydipsique)
• polyphagie
• amaigrissement
• asthénie

Pour le diabète gestationnel, le diagnostic est posé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée. On note 05 facteurs de risque majeurs:

• age ≥ 35 ans
• antécédents familiaux de diabète type 2
• antécédents personnels de diabète gestationnel
• surpoids pré-grossesse (IMC ≥ 27 kg/m²)
• antécédents obstétricaux de macrosomie fœtale

Le diagnostique se pose ensuite sur les critères suivants:

• glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L)
• glycémie à 1h ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L) après une charge orale de 75g de glucose anhydre (HGPO)
• glycémie à 2h ≥ 1,53 g/L (8,5 mmol/L) après une charge orale de 75g de glucose anhydre (HGPO)

Il faut noter qu’un seul critère suffit pour poser le diagnostic de diabète. La glycémie normale à jeun chez un sujet sain est comprise entre 0,70 et 1,10 g/L (3,9 et 6,1 mmol/L). Entre 1,10 et 1,26 g/L (6,1 et 7 mmol/L) on parle d’intolérance au glucose (pré-diabète).

Diagnostic différentiel

• Diabète insipide (polyurie-polydipsie sans hyperglycémie)
• Troubles ioniques (hypercalcémie, hypokaliémie)
• Troubles psychiatriques (polydipsie psychogène avec glycémmie normale)
• Syndrome de Fanconi (glycosurie normoglycémique, hypouricémie, hypophosphatémie, hypokaliémie)

Complications

Les complications du diabète sont nombreuses et seront détaillées individuelement dans des articles séparés. On les classe généralement en deux types:

• Complications Aiguës
  • Acidocétose diabétique
  • Hyperglycémie hyperosmolaire
  • Hypoglycémie
  • Acidose lactique
• Complications Chroniques
  • Macroangiopathies
    • cerveau et vaisseaux cervicaux: AVC ou AIT
    • vaisseaux coronaires: ischémie myocardique
    • vaisseaux des membres inférieurs: artériopathie oblitérante des membres inférieurs
  • Microangiopathies
    • Rétinopathie diabétique
    • Néphropathie diabétique (classification de Mogensen)
    • Neuropathie diabétique (mononeuropathie, polyneuropathie, neuropathie autonome ou végétative)
    • pied diabétique

Traitement

Buts

• Normaliser la glycémie
• Prévenir les complications
• Corriger les troubles métaboliques associés

Moyens

• Education thérapeutique
• Régime alimentaire: Alimentation variée et équilibrée, répartie en 3 repas et 2 collations, pauvre en sucres rapides et en graisses saturées, riche en fibres, en fruits et légumes, en poissons et en viandes maigres, hypocalorique en cas de surpoids ou d’obésité. classiquement 50% de glucides, 35% de lipides et 15% de protides.

• Activité physique régulière: 30 minutes par jour, 5 jours par semaine

• Médicaments
  • Insuline
    • Insuline Ultra-rapide (Novorapid, Humalog)
    • Insuline rapide (Actrapid, Umuline Rapide)
    • Insuline semi-lente (Insulatard, Humulin NPH)
    • Insuline lente (Ultratard, Humulin zinc)
    • Insuline ultra-lente (Lantus, Levemir)
    • Insuline prémélangée (Mixtard, Novomix, Humalog Mix)
  • Antidiabétiques oraux (ADO):

  Classe	Mécanisme	Exemples	Effets indésirables
  Biguanides	Diminution de la production hépatique de glucose et augmentation de l’utilisation périphérique du glucose	Metformine	Troubles digestifs, acidose lactique
  Glitazones (thiazolidinediones)	Diminution de l’insulinorésistance	Pioglitazone	Prise de poids, rétention hydrosodée, insuffisance cardiaque
  Sulfamides hypoglycémiants	Augmentation de la sécrétion d’insuline par le pancréas	Glibenclamide, Gliclazide	Hypoglycémie, prise de poids
  Gliniques (méglitinides)	Augmentation de la sécrétion d’insuline par le pancréas	Répaglinide, Nateglinide	Hypoglycémie, prise de poids
  Analogues du GLP-1	Augmentation de la sécrétion d’insuline par le pancréas et diminution de la sécrétion de glucagon	Exénatide, Liraglutide	Hypoglycémie, prise de poids
  Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines)	Augmentation de la sécrétion d’insuline par le pancréas et diminution de la sécrétion de glucagon	Sitagliptine, Vildagliptine	Hypoglycémie, prise de poids
  Inhibiteurs des alpha-glucosidases	Diminution de l’absorption intestinale des glucides	Acarbose	Troubles digestifs
  Inhibiteurs de la SGLT2	Diminution de la réabsorption rénale du glucose	Dapagliflozine	Infections urinaires, hypotension orthostatique, acidocétose diabétique

indications

• Diabète de type 1:
  • Insuline
  • Education thérapeutique
  • Régime alimentaire normocalorique
• Diabète de type 2:
  • Education thérapeutique
  • Régime alimentaire hypocalorique le plus souvent
  • Activité physique
  • Médicaments (ADO)
  • Insuline si échec des ADO