Définition:

inflammation articulaire due à la présence et à la prolifération d’une bactérie pathogène au sein d’une articulation

Etiopathogénie:

Terrain:

• diabète ​
• ethylisme chronique
• hémoglobinopathie SS ou Sc
• Immunodépression (VIH, insuffisances rénale, hépatique, hémodialyse, toxicomanie, corticoides, immunosuppresseurs, surmenage physique ou intellectuel…)

pathogénie:

sur un terrain favorable on a la présence également d’une porte d’entrée (dentaire, pulmonaire, digestive, urologique, cardiaque ou une plaie cutanée…)

la bactérie provoque une septicémie avec fièvre, frissons…puis se localise à une structure quelconque de l’organisme avant de parvenir à l’articulation

trois voies de dissémination de la bactérie:

• voie hématogène​ (sanguine): au décours de la septicémie

• inoculation directe (effraction cutanée par plaie, fracture, geste chirurgical….)

• contiguité (à partir d’un foyer d’ostéomyélite) exceptionnellement

Diagnostic positif:​

(tdd = monoarthrite aigue fébrile du genou à germes banals)

signes cliniques:

Signes fonctionels:

• Douleur: gonalgie, de début brutal (coup de tonnerre dans un ciel serein) d’horaire inflammatoire, très intense avec tuméfaction et chaleur locale

• impotence fonctionnelle relative: liée aux douleurs

• fièvre: apparue souvent quelques jours avant l’atteinte articulaire (38-39° voire 40°) accompagnée de frissons, tachycardie et asthénie

Signes physiques:​

• inspection: tuméfaction du genou avec modification cutanée en regard (peau luisante, plaie en regard souvent…)

• palpation: douce, retrouve une douleur, une chaleur locale augmentée, le choc rotulien retrouve une hydarthrose. La ponction intra-articulaire (avec asepsie, le genou en extension, sub-luxation de la patella en externe) est systématique avec examen cytologique et bactériologique du liquide.

• Mobilité: extrement douloureuse

• Examen loco-régional: recherche des adénopathies satellites et compléter par un examen général pour retrouver un probable foyer infectieux à distance…

signes paracliniques:​

Biologie:

• hémogramme (NFS): hyperleucocytose ( > 10000/mm3 ) à prédominace neutrophile​

• vitesse de sédimentation (VS): supérieure à 20 mm à h1 (normale < 10)

• protéine c réactive (CRP): augmentée > 100mg/L (normale < 6mg/L)

• cytologie et bactériologie du liquide de ponction:​ liquide inflammatoire soit liquide trouble voire purulent contenant plus de 50000 polynucléaires neutrophiles à plus de 80%. la culture retrouve le germe en cause (staphylocoque dans 50% des cas)

• autres techniques de recherche du germe en cause:

  • hémoculture: ​trois hémocultures répétéeslors de chaque pic fébrile

  • examen cytobactériologique des urines (ECBU)

  • prélèvement d’une porte d’entrée: une plaie par exemple…

  • sérologie VIH: systématique dans notre contexte

imagerie:

• radiographie face et profil des deux genous (comparative):​

normale au début, peut montrer un épaississement des parties molles ou un pincement global de l’interligne articulaire

• scintigraphie au technécium 99

• échographie: recherche un épanchement de petite abondance

• imagerie par résonnance magnétique (IRM): montre une synovite non spécifique et des érosions articulaires

• biopsie ostéo-articulaire: utile seulement lorsque les cultures des différents liquides biologiques sont négatives​

Evolution:​

surveillance:

• clinique: fièvre, douleur, état général, examen local (quotidien)

• paraclinique: NFS, VS, CRP (hebdomadaire), radiographie (mensuel)

• complications:

  • ankylose du genou (si traitée tardivement)
  • locorégionales (myosite,ostéo-arthrite, arthro-myosite)
  • générales (sepsis, endocardite, méningite..extension articulaire et viscérale, décès..)

Formes cliniques:

• topographiques:​

  • formes monoarticulaires (arthrose de la cheville, omarthrose, coxarthrose dont le diagnostic est souvent difficile et s’aide de l’échographie, une arthrose le l’articulation sacro-illiaque, des doigts et orteils…)​

  • formes oligoarticulaires: deux ou trois articulations atteites d’emblée

  • formes polyarticulaires: rares, le terrain est souvent évident lié à une immunodépression (VIH+++)…

• symptomatiques:

  • selon la durée: on peut avoir une évolution chronique​​ ( dans les formes abatardies par une antibiothérapie inadaptée ou le cas de la tuberculose)

  • selon les signes généraux: on peut avoir des états non fébriles (tuberculose+++ remplacées par un fébricule vespéral associé à un syndrome d’imprégnation tuberculeuse: hypersudation nocturne, asthénie, anorexie…les signes inflamtoires locaux sont modérés. l’IDR est positif, la biopsie avec histologie confirme le diagnostic)

• selon le terrain: ​

  • enfant: Haemophilus influenzae+++​

  • vieillard: bacilles gram négatif +++, pronostic vital menacé

  • immunodéprimé: sepsis et atteinte polyarticulaire

  • infection de prothèse: urgence, ablation de la prothèse

  • infection post-cortisonique

diagnostic différentiel:​

• hygroma surinfecté
• bursite, myosite, ostéite, ostéomyélite…
• goutte
• chondrocalcinose,
• algoneurodystrophie
• arthrose destructrice rapide
• rhumatisme psoriasique
• arthrite réactionelle
• rhumatisme psoariasique
• Lupus érythémateux systémique

diagnostic étiologique: ​

• germes banals:​ (adulte jeune,porte d’entrée, signe bruyants, inflammation franche…)

  • Staphylococcus aureus​ (60% des cas)

  • Staphylococcus epidermidis

  • Bacilles gram négatif (Colibacilles, Pseudomonas aeruginosa, Serratia)(20% des cas)

  • Streptococcus pneumoniae (10% des cas)

  • Haemophilus influenzae (chez l’enfant+++)

  • Pasteurella multocida (réservoir animal notamment le poisson, d’ou chez la ménagère+++)

• germes spécifiques:​

  • Mycobactérium tuberculosis (bacille de Koch)​ (tuberculose avec contage tuberculeux, amaigrissement+++,inflammation locale discrète, isolement du germe par PCR, biopsie synoviale avec granulome tuberculeux..)

  • Brucella melitensis (brucellose)

  • Neisseria gonorrheae (gonhorree)

  • Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme, piqure de tique++)

  • Bacille de Hansen (lèpre)

• autres infections:​

  • virales: VIH, hépatite, rubéole, parvovirus B19​…

  • parasitaires: giardia, taenia, filaire de medine..

  • mycosiques: candida albicans, cryptococcus neoformans…​

Traitement:

(curatif, séparé de la prévention pour un souci de lisibilité)

buts:

​lutter contre la douleur,éradiquer la bactérie, éviter les complications…

moyens:

non médicamenteux:

• hospitalisation
• éducation thérapeutique…​

médicamenteux:

• antalgiques non anti-pyrétiques:

  • tramadol (pas d’anti-inflammatoires)

• antibiotiques:

  • penicilline M: oxacilline IV, 100mg/kg/24h en 3 à 4 injections​

  • fluoroquinolones: ofloxacine oral, 400-600mg en deux prises

  • céphalosporines de 3e génération (C3g): ceftriaxone 2g/24h en IV lente

  • aminosides: gentamycine: 3mg /kg/24h en perfusion de 30 min

• antituberculeux:

  • pyrazinamide (Z) 500mg 15-30mg/kg/24h​

  • Ethambutol (E) 100 et 400mg 15-25mg/kg/24h

  • Rifampicine (R) 150 et 300 mg 10mg/kg/j

  • Isoniazide (H) 100, 300 50mg (sirop) 5mg/kg/24h

  • Streptomycine (S) 1g et 4g (amp) 15mg/kg/24h

physiques:

• immobilisation
• rééducation, traction…​

chirurgicaux:

• drainage, lavage articulaire (par aiguille fine, arthrotomie ou arthroscopie…)

indications:​

• germe identifié ( ​staphylocoque+++):

Oxacilline + Gentamycine IV pendant 10 jours puis Oxacilline + Ofloxacine (minimum 2 antibiotiques, relai oral selon la VS et la CRP): durée totale de 6 semaines (12 semaines si atteinte osseuse)​

• germe non identifié:​

traitement probabiliste associant deux antibiotiques à bonne diffusion osseuse: Oxacilline + 1 aminoside​

• tuberculose:​

traitement anti-tuberculeux (REHZ pendant 2 mois puis RH pendant 10 mois) pendant 12 mois

• dans tous les cas: ​

immobilisation par platre de l’articulation en position neutre​

surveillance: ​

maladie

• clinique: ​température, douleur(EVA), signes locaux, mesures comparatives du diamètre articulaire et de la mobilité (quotidienne)

• paraclinique: NFS,VS,CRP (hebdomadaire), radiographie de l’articulation (tous les 10-15 jours)

tolérance médicamenteuse: (fonction de la molécule)

• ESI des anti(tuberculeux: ​

  • E:​ névrite optique, hépatotoxicité, éruption cutanée +/- prurit

  • R: nausée,vomissements, coloration rouge/orangée des urines et larmes.., éruption cutanée +/- prurit, purpura thrombopénique, hépatotoxicité

  • H: nausée,vomissements, neuropathie périphérique, hépatotoxicité ++, éruption cutanée +/- prurit,

  • Z: hépatotoxicité +++, arthralgies,nausée,vomissements, éruption cutanée +/- prurit

  • S: éruption cutanée +/- prurit, toxicité auditive,vestibulaire et néphrotoxicité (urémie-crétininémie), hépatotoxicité