Definition

L’anémie macrocytaire est la diminution du taux d’hémoglobine associé à une élevation du volume globulaire moyen (VGM)

VGM normal:

♂ ou ♀ = 80 – 90 fL

Enfants < 4 ans = 76 – 90 fL

Sur frottis : diamètre GR > petit lymphocyte (macrocytose)

Ethiopathogénie

Voir plus bas, selon chaque groupe étiologique (mégaloblastique ou non)

Diagnostic positif

voir l’article Anémie (QSP)

N.B: Il faut éviter de confondre avec:

• Une Agglutination des GR par agglutinines froides (NR bas, Hb et Hte normales, VGM toujours > 140 fL)
• Une hyperéticulocytose (VGM des réticulocyte ≈ 105 fL)

Etiologies + traitement

Ici on distingue globalement 02 groupes

• Anémie mégaloblastique
• Anémie non mégaloblastique

Anémies Macrocytaires Mégaloblastiques:

Résultent d’une carence en vit B12 et ou en acide folique

• Présence de mégaloblastes
• Erythropoïèse inefficace

S’explique par :

• Défaut de synthèse de l’ADN Entrainant:

  • Allongement phases réplication ADN
  • Fragilité chromosomique : brisures chromatiniennes

• Anomalies cellulaires (lignées érythroblastique, granuleuse et mégacaryocyatire)

Signes cliniques spécifiques:

• syndrome anémique + subictère (anémie souvent bien tolérée)
• signes digestifs (Glossite, bouche sèche, dysphagie, épigastralgies)
• signes neurologiques:
  • syndrome pyramidal (Réflexes augmentés, babinski présent, paraplégie,spasticité)
  • syndrome cordonnal postérieur(paresthésie des extrémités, perte du sens de position des membres)

Diagnostic biologique (Bilan martial perturbé):

• NFS : Anémie macrocytaire (voire pancytopénie +/- hyper segmentation des neutrophiles)
• taux de Bilirubine libre élevé
• LDH élevés

Il faut ajouter ici le bilan étiologique minimal à réaliser:

• Myelogramme: recherche une mégaloblastose
• dosage des folates (B9) sériques et erythrocytaires ( < 200µg/L )
• dosage de la Vit B12 < 200 ng/L

Causes/Etiologies:

1. Anémie de Biermer ou Anémie pernicieuse:

• Malabsorption de la vit B12 par déficit auto-immun en Facteur Intrinsèque (FI)

  • NFS : Pancytopénie
  • Médullogramme : moelle érythroblastique, mégaloblastique
  • Vit B12 effondrée, Folates sériques normaux ou Folates globulaires ± diminués
  • Tubage gastrique : Achylie + Achlorhydie
  • Fibroscopie : atrophie gastrique
  • Anticorps (Ac) anti FI, et cellules pariétales, test de Coombs positif
  • Test de Schilling (étude absorption vit B12*)

  Traitement:

  • buts: corriger l’anémie et reconstituer les réserves

  • Moyens:

    • Hydroxocobalamine par voie parentérale:
      • 1000 µg/ jour x 10 jours
      • 1000 µg x 2 / semaine
      • 1000 µg / mois

  Surveillance:

  • signes cliniques et biologiques
  • Traitement à vie, et risque de cancérisation gastrique +++

1. Autres carences en vitamine B12:

• Carence d’apport: Malnutrition, végétariens stricts
• Carence d’absorption (sauf maladie de Biermer): Gastrectomie totale, résection grêle distale, M. de Crohn
• Parasitose intestinale et pullulation microbienne: Syndrome de l’anse borgne, diverticulose du grêle, Taenia bothriocéphale
• Causes iatrogènes: Biguanide, colchicine, néomycine, protoxyde d’azote.
• Déficit en transcobalamine

1. Carence en acide folique (Vit B9):

• expression hématologique similaire à une carence en vitamine B12
• Absence de signes neurologiques
• Folates érythrocytaires +++: abaissés
• causes:
  • Insuffisance d’apport
    • Régime pauvre
    • Augmentation des besoins (Grossesse, allaitement, hémolyses chroniques)
    • Cuisson trop prolongée (Réduction des apports en folates)
    • Hémolyses chroniques : Hyperactivité réactionnelle médullaire
    • Ethylisme chronique
  • Malabsorption
    • Sprue tropicale
    • Maladie cœliaque
    • Résection intestinale haute
    • Maladies inflammatoires de l’intestin
    • Contraceptifs oraux, Barbituriques
  • Causes toxiques
    • Alcoolisme aigu ou chronique
  • Causes iatrogènes :
    • antifoliques, Méthotrexate, Triméthoprime-Pyrimétamine

  Traitement:

• buts: corriger l’anémie et reconstituer les réserves

• Moyens:

  acide folique

  • Habituellement oral : 5 à 20 mg/j
  • Nécessité de corriger les déficiences alimentaires

  Prévention possible par acide folique en cas d’hémolyse chronique, maladie/résection du grele, hémodialyse chronique, traitements avec méthotrexate ou triméthoprime

  N.B: L’acide folique corrige l’anémie par déficit en vit B12 mais pas le syndrome neurologique

Anémies Macrocytaires Non Mégaloblastiques

Anémies macrocytaires non carentielles:

• Anémies des myélodysplasies, leucémies
• Anémies hémolytiques
• Anémies par alcoolisme
• Anémies iatrogènes :
  • Antimitotiques
  • Inhibiteurs bases puriques : azathioprine, 6 mercaptopurine, thioguanine
  • Inhibiteurs bases pyrimidiques : 5 fluoro-uracile
  • Inhibiteurs des désoxyribonucléotides : cytosine arabinoside, hydroxyurée